医療機関の皆様へ
医療機関の先生方からのご依頼に基づき画像診断・放射線治療を行います。
検査・治療の概要やお申し込み方法については下記をクリックしてください。
画像診断・放射線治療の申込み用紙は下記からダウンロードできます。
画像診断専用
| ■ 診療情報提供書 入力フォーム版 | 1.33MB | Download | |
|---|---|---|---|
| ■ 診療情報提供書 手書き版 | 1.01MB | Download | |
| ■ 診療情報提供書 Word版 | DOC | 873kB | Download |
| ■ 造影剤使用の同意書 | 838KB | Download | |
| ■ アミロイドPET診療情報提供書（保険診療用）手書き版 | 164KB | Download | |
| ■ アミロイドPET検査用同意書（保険診療用）手書き版 | 641KB | Download | |
| ■ アミロイドPET診療情報提供書（自由診療用）手書き版 | 163KB | Download | |
| ■ アミロイドPET検査用同意書（自由診療用）手書き版 | 632KB | Download |
放射線治療専用
| ■ 放射線治療依頼状 入力フォーム版 | 203KB | Download | |
|---|---|---|---|
| ■ 放射線治療依頼状 手書き版 | 395KB | Download | |
| ■ 放射線治療依頼状 Excel版 | XLS | 55KB | Download |
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